Ansökan om tilläggsbelopp barn eller elev som har ett omfattande behov av särskilt stöd

Tilläggsbelopp är en ersättning som bedöms individuellt utifrån barnets eller elevens behov. Tilläggsbelopp kan beviljas vid omfattande behov av särskilt stöd, samt för elev även modersmålsundervisning eller deltagande vid lovskola.

Det finns en begränsad tid som ansökan är möjlig att hållas öppen i din webbläsare. Så vi rekommenderar att du innan du börjar fylla i ansökan läser igenom alla frågor och har alla de bilagor som ska bifogas klara och sparade på din dator.

Barn/elev med skyddade personuppgifter får inte hanteras i systemet.
Skulle ansökan gälla barn/elev med skyddade personuppgifter så ta telefonkontakt med Lerums kommun.

Typ av ansökan *

Enhet *

Adress *

Postnummer, Ort *

Huvudmannens namn *

Rektors namn *

Rektors e-post *

Ange igen:

Rektors telefonnummer

Namn på annan kontaktperson

Telefonnummer till annan kontaktperson

Barnets/elevens namn *

Barnets/elevens personnummer *

Skolform *

Pedagogisk omsorg	Grundskola	Gymnasium
Förskola	Anpassad grundskola	Anpassad gymnasieskola
Förskoleklass

Gäller ansökan även Fritidshemsverksamheten? *

Nej

Ange läsår/termin/period som ansökan avser *

Orsak till barnets/elevens omfattande behov är? *

Sjukdom, skada och/eller betydande fysisk funktionsnedsättning
Språkliga faktorer vilka medför stora inlärningssvårigheter för barnet/eleven
Sociala faktorer vilka medför stora inlärningssvårigheter för barnet/eleven
Olika förståelsenivå vilket medför stora inlärningssvårigheter för barnet/eleven

Förklara/beskriv hur orsaken till de omfattande behov ni ovan åberopat yttrar sig för barnet/eleven i lärmiljön *

Bifoga bilaga som styrker och förklarar barnets/elevens orsak till omfattande behov *

Aktuell beskrivning av barnets/elevens kunskapsnivåer och måluppfyllelse *

Redogör för vad/vilka av de särskilda stödinsatserna som blir av extraordinärt slag *

Bifoga bilaga

Ange varför insatserna inte bedöms kunna ingå i grundbeloppet *

Sammanlagd tid/vecka för insats av extraordinärt slag *

Ange faktisk kostnad för den extraordinära insatsen *

Avser ansökan ersättning för anpassning av lokaler? *

Nej

Här kan ni bifoga ytterligare underlag ni vill åberopa i ansökan.

Ytterligare bilagor ni vill åberopa i ansökan